D1 ile D4 kemik tiplerinde implant başarısını etkileyen cerrahi yaklaşımlar

D1’den başlayıp D4’e kadar uzanan dört farklı kemik yoğunluğu derecesi, implantın çeneye girdiği andaki ilk tutunma direncini ve cerrahi planlamanın tüm aşamalarını doğrudan şekillendiriyor.

Sert dış kabuk ile süngerimsi iç yapı arasındaki denge bozulup numara yükseldikçe kemik yumuşuyor ve implantın mekanik olarak sabitlenmesi güç bir hal alıyor. Bu durum diş hekimliğinde zayıf kemik olarak tanımlanan yapıyı ortaya çıkarıyor. Klinik muayenelerde implant yapılacak alanın yalnızca yoğunluğu değil, kemiğin en ve boy olarak toplam hacmi de inceleniyor. Ağız sağlığında tedavi süreçlerine rehberlik eden Ekiz Clinic bültenlerinde de açıklandığı gibi, kemik azlığı şikayeti iki farklı boyuttan meydana geliyor.

Sertlik sınıfları ve çenedeki anatomik dağılım

Çene kemiğinin iç ve dış sertlik seviyeleri cerrahi yöntemlerin seçimini zorunlu kılıyor. Farklı anatomik bölgelerde görülen kemik yoğunluğu dağılımı şu özellikleri taşıyor:

• D1: Büyük bir kısmı sert kortikal kemikten meydana gelen en yoğun yapı türüdür ve çoğunlukla alt çenenin ön kesici bölgesinde karşımıza çıkar.
• D2: Kalın bir kortikal kemik kılıfı ile sık dokulu süngerimsi alanı birleştirir, alt çenenin genelinde ve üst çenenin ön kısımlarında izlenir.
• D3: Dış kabuğu ince, içindeki süngerimsi tabakası seyrek olan kemik modelidir, sıklıkla üst çene kemiğinde rastlanır.
• D4: Neredeyse bütünüyle seyrek süngerimsi dokudan ibaret ve dış duvarı çok ince kemik yapısıdır, üst çenenin arka azılar bölgesinde belirir.

Bu anatomik dağılım genel bir eğilimi simgeliyor, zira aynı bireyin tek bir çene arkında dahi iki farklı noktada değişik kemik tipleri saptanabiliyor. Bu nedenle planlama bölgesel değil, doğrudan implant yuvası özelinde yürütülüyor. Üst çenenin arka tarafı hem D4 yapısının yumuşaklığı hem de sinüs boşluğunun aşağı sarkması sebebiyle cerrahide en çok dikkat gerektiren bölge kabul ediliyor.

Kemik yetersizliğinde uygulanan hacim ve yoğunluk teknikleri

İmplantın yerleştirildiği anda oynamadan sabit durabilmesi anlamına gelen primer stabilite, zayıf kemiklerde standart açılan yuvalarla sağlanamıyor. Bu engeli aşabilmek adına cerrahi operasyon sırasında şu adımlar uygulanıyor:

• İmplant yuvasının vidanın kendi çapından daha küçük açılmasıyla vida ilerlerken kemiğin çevreye doğru sıkıştırılması
• Kemiği kesip dışarı almak yerine yuva cidarlarına doğru iterek yoğunluk kazandıran osseodensifikasyon frezlerine başvurulması
• Düşük yoğunluklu zayıf dokularda mekanik tutunmayı artıran özel vida ve gövde yapısındaki implantların seçilmesi
• Protez yükleme takviminin çenedeki biyolojik kaynaşma derecesine göre esnetilerek diş yapımının ileri tarihe alınması

Dar yuva uygulamalarının sıkışma direncini yükselttiği derlemelerde yer alsa da uzun vadeli klinik takipleri sınırlıdır. Benzer şekilde osseodensifikasyon frezleri de ilk tutunmayı artırıyor fakat mevcut araştırmaların kısa süreli oluşu tek bir cerrahi tekniği mutlak çözüm yapmıyor. Hekim yuvayı açarken kemik direncini hisseder ve gereğinden fazla baskı oluşturarak kemiği ezmekten kaçınır. Direncin yetersiz kaldığı olgularda implant dişeti altında dinlenmeye bırakılıyor.

Hacim darlıklarında sinüs lifting ve cerrahi aşamalar

Şayet sorun kemik sertliği değil de hacim eksikliği ise bu kez doku artırma müdahaleleri uygulanıyor. Üst çenede sinüs tabanı ile kret tepesi arasındaki mesafe yetmediğinde sinüs lifting işlemi yapılarak sinüs zarı yukarı kaldırılıyor ve boşluğa kemik tozu yerleştirilerek implant boyu için yer açılıyor. Çene kemiğinin enine daraldığı durumlarda ise kemik greftleriyle alan genişletiliyor. Tam dişsiz ağızlarda ise kemik nakline gerek kalmadan mevcut kemiğe açılı yerleştirilen implant alternatifleri gündeme gelebiliyor.

Çekilmiş dişlerin boş bırakılması kemiğin zamanla çekilmesine yol açarken, tütün kullanımı, kan şekeri dengesizlikleri, osteoporoz ilaçları ve dişeti hastalıkları geçmişi tedavinin gidişatını doğrudan etkiliyor. Üç boyutlu tomografiler sinir kanalı ve sinüs mesafelerini kesin olarak gösterse de nihai cerrahi strateji hekimin ameliyat esnasında kemik üzerinde hissettiği mekanik dirençle belirleniyor.

İyileşme süreci her bireyin kemik yapısına ve greftleme ihtiyacına göre değiştiğinden sabit bir gün öngörülemiyor. Görüşmeye giderken geçmiş ilaçların ve sağlık verilerinin hekime sunulması, tomografi üzerinden kemiğin hacim ve yoğunluk farklarının hekimle beraber değerlendirilmesi cerrahi sürecin net anlaşılmasını sağlıyor.